Pediatría y Estrabismo: diagnóstico, tratamiento y cirugía ocular infantil en Valencia

Ambliopía u ojo vago: la causa más frecuente de pérdida visual en la infancia

La ambliopía se define como una disminución de la agudeza visual uni o bilateral sin alteración anatómica visible. Representa la causa de pérdida de agudeza visual más frecuente en la edad pediátrica, excluyendo los defectos refractivos, y es fácilmente prevenible y tratable con una simple visita al oftalmólogo. Es difícil entender el concepto de ambliopía u ojo vago sin conocer al menos unas nociones básicas sobre el desarrollo visual durante la infancia.

Al nacimiento la agudeza visual es destacadamente baja, pero mediante la estimulación apropiada se desarrolla completamente alrededor de los 5 años de edad. De modo que durante esta etapa de la vida existe un periodo de plasticidad cerebral visual durante el cual el niño desarrollará la visión monocular y la visión binocular, dividiéndose fundamentalmente en dos etapas:

Etapa maleable, plástica o reversible: la visión binocular se desarrolla en condiciones fisiológicas desde los 6 meses hasta los 3 años de edad. En niños ambliopes se considera que la visión binocular es recuperable hasta los 5 años de edad; mientras que la visión monocular se desarrolla desde los 6 meses hasta los 5 años de edad, pero es recuperable hasta los 6-8 años de edad.

Etapa irreversible: clásicamente se considera que hasta los 8-12 años de edad la agudeza visual puede recuperarse con tratamiento. Sin embargo, hay autores que documentan mejorías visuales en pacientes con edades superiores a 15 y 20 años, por lo que en Aiken recomendamos tratar hasta la mayoría de edad, porque asumir la no existencia de una plasticidad tardía podría llevarnos a negar el posible potencial visual de un paciente concreto.

En resumen, la importancia de un diagnóstico rápido y un tratamiento precoz es vital para el pronóstico visual de un niño con ojo vago. Un tratamiento precoz reportará mayores beneficios visuales porque a menor edad existe una mayor plasticidad cerebral y, por tanto, un mayor potencial visual.

Ambliopía estrábica: el niño al presentar un estrabismo proyectará dos imágenes diferentes en la corteza visual —una de cada ojo—, de manera que para compensar el fenómeno de confusión el paciente suprime la visión del ojo desviado, provocando la ambliopía del mismo.

Ambliopía anisometrópica: existe una diferencia refractiva entre ambos ojos, por lo que existe una falta de estímulo visual adecuado, compitiendo el ojo director con el ambliope y disminuyendo más la visión del ojo vago.

Ambliopía ametrópica: bilateral, presente en niños con alta hipermetropía o alto astigmatismo bilateral, que presentarán un estímulo deficiente cerebral bilateral durante el desarrollo visual, apareciendo una ambliopía bilateral cuyo único tratamiento es la corrección óptica.

Ambliopía por nistagmus congénito: la mejor opción terapéutica es la penalización (atropina, lente inversa) frente a la oclusión, porque la oclusión puede exacerbar la oscilación del nistagmo, disminuyendo la agudeza visual.

Ambliopía por privación de estímulo: ante un obstáculo visual como ptosis palpebral, leucomas corneales o cataratas congénitas, la baja calidad del estímulo visual conducirá a la ambliopía del ojo afecto. Una cirugía precoz de cataratas congénitas o de ptosis palpebral, junto a una correcta graduación posterior y oclusión del ojo dominante, puede evitar el desarrollo de una ambliopía.

Ambliopía esencial: se denominan así aquellos casos que no encajan en ninguno de los subtipos previos. En muchos casos no se hallará una causa oftalmológica evidente, sin poder descartar la posibilidad de hemorragias maculares durante el parto.

A. Oclusión. Régimen de oclusión:

  • Hasta los 2 años: Régimen 2/1 (2 días oclusión del ojo fijador — 1 día oclusión del ojo ambliope). Controles mensuales.
  • Hasta los 6 años: Régimen 5/2 (5 días oclusión del ojo fijador — 2 días oclusión del ojo ambliope). Controles trimestrales a partir de los 4 años.
  • A partir de los 6 años: Régimen 7/0 (7 días oclusión del ojo fijador). Ya no existe riesgo de ambliopía por oclusión del ojo dominante, por lo que no es necesario ocluir el ojo vago.

Oclusión de mantenimiento: cuando la visión ya es simétrica, es decir, cuando la visión del ojo ambliope ha mejorado, se procede a una oclusión de mantenimiento para evitar la recidiva de la ambliopía. Esto puede realizarse de dos modos: oclusiones horarias (ocluir de 5 a 7 días a la semana, 2-4 horas el ojo dominante) u oclusiones totales 2-3 días a la semana. La oclusión puede realizarse desde los 8 meses de edad hasta los 20 años.

B. Penalización:

  • Atropina 1% dos veces al día, solo útil en hipermétropes de más de 2,5 dioptrías.
  • Óptica: mediante gafas, con la refracción exacta para el ojo vago e hipercorrección de 12 dioptrías hipermetrópicas para el ojo dominante.

El pronóstico dependerá de diferentes factores: a menor edad de inicio de la ambliopía, peor pronóstico visual. Una indicación precoz del tratamiento mejorará el pronóstico funcional. A menor agudeza visual inicial del ojo ambliope, peor resultado visual final. En las ambliopías por privación de estímulo, el pronóstico es peor en las formas unilaterales que en las bilaterales (ej. catarata congénita unilateral).

Clínica Aiken

Diplopía o visión doble: causas y mecanismos de compensación

La diplopía es la visión doble que aparece al proyectarse un objeto en dos puntos retinianos no correspondientes. Los métodos de compensación de la diplopía y la confusión son:

1

Neutralización o supresión:

El paciente suprime la visión de un ojo. En las endotropias el escotoma de supresión será nasal, y en las exotropias será temporal. Su extensión será dinámica dependiendo de la evolución y neuroadaptación del paciente.

2

Correspondencia retiniana anómala:

Adaptación sensorial anómala por la que puntos retinianos que no son correspondientes se tornan correspondientes al existir una desviación de un ojo. Este fenómeno es más frecuente en las microtrópias o estrabismos de pequeño ángulo, ya que los puntos retinianos que se volverán correspondientes se encuentran próximos, permitiendo la fusión y cierto grado de estereopsis.

3

Tortícolis compensador:

El niño adopta una determinada posición de la cabeza para compensar la diplopía.

Estrabismo: qué es, tipos y exploración diagnóstica

Existe estrabismo cuando un paciente presenta uno o ambos ejes visuales mal alineados. Según la dirección de la desviación distinguimos: endotropia (ojo hacia dentro), exotropia (ojo hacia afuera), hipertropia (ojo hacia arriba) e hipotropia (ojo hacia abajo).

En función de la capacidad de fijación de ambos ojos los denominaremos estrabismos alternantes —aquellos pacientes que fijen con ambos ojos— o monoculares —aquellos en los que no exista fijación alterna—, en cuyo caso existe el riesgo de ambliopía del ojo no fijador.

  • Ortoforia: ambos ejes visuales se encuentran perfectamente alineados, a pesar de interrumpir la fusión.
  • Heteroforia, foria o estrabismo latente: la desviación ocular se manifiesta al interrumpir la fusión.
  • Estrabismo, tropía, heterotropía: la desviación es patente sin necesidad de interrumpir la fusión.
  • Microtropia: ángulos menores de 15 dioptrías prismáticas.
  • Ducción: movimiento de un ojo.
  • Versión: movimiento coordinado de ambos ojos simultáneamente.
  • Dioptrías prismáticas: unidad de medida del ángulo de desviación; no tienen relación con las dioptrías refractivas de las gafas.

La exploración básica se basa en los siguientes puntos: anamnesis con edad de inicio, agudeza visual y grado de fijación (cover test simple y alterno), refracción, examen del polo anterior y posterior, estudio de las ducciones y versiones, medida del ángulo de desviación en visión cercana y lejana, y estudio de las alteraciones sensoriales mediante el test de las cuatro luces de Worth, test de prisma de 4 dioptrías y test de estereopsis. En caso de estrabismos secundarios a parálisis oculomotora, se realiza además el estudio con pantalla de Hess Lancaster.

El epicantus es el pliegue palpebral inverso que en ocasiones cubre la esclera nasal de los niños pequeños y simula una endotropia. La exploración será completamente normal y se debe explicar a los padres que al crecer el niño se resolverá esa falsa endodesviación.

Se trata de la forma más común y frecuente de estrabismo, normalmente debida a un exceso del esfuerzo de acomodación. Aparece generalmente a los 2-3 años de edad, aunque puede presentarse desde los 6 meses hasta los 7-8 años. Se clasifica en tres subtipos:

  • Endotropia acomodativa con relación CA-A alta: endotropia mayor de cerca que de lejos. Generalmente en niños con hipermetropías de 3-5 dioptrías.
  • Endotropia acomodativa con relación CA-A normal: desviación que no varía entre visión cercana y lejana. Generalmente en hipermétropes bajos o incluso emétropes (media +2,25 dioptrías), que ven nítido de lejos pero presentan un exceso de convergencia en visión cercana.

Tratamiento: graduación bajo cicloplejia con la corrección completa en la gafa del paciente. Se requiere generalmente refracionar al niño 2-3 veces con un intervalo de 2-3 meses entre sí, razón por la cual la graduación puede modificarse durante el seguimiento. Si a pesar de la graduación completa persiste la endotropia en visión cercana, se prescriben gafas bifocales. El tratamiento precoz es fundamental, ya que tras un largo periodo sin tratar pueden instaurarse fenómenos de fibrosis que requieren toxina botulínica o cirugía.

Pronóstico: la endotropia acomodativa tiene buen pronóstico, ya que con el tiempo y con tratamiento tiende a disminuir.

Las desviaciones de este tipo suelen debutar entre los 2 y 5 años, generalmente por descompensación de una foria, deterioro desde una endotropia acomodativa o parálisis oculomotoras concomitantes. La desviación suele ser monocular y dicho ojo es generalmente el no dominante. Se clasifican en:

  • Endotropia básica: el ángulo de desviación de lejos es igual al de cerca (hasta 10 d.p.).
  • Exceso de convergencia: el ángulo de desviación de cerca es mayor que el de lejos.
  • Pseudoexceso de convergencia: el ángulo de cerca es mayor que el de lejos, pero al bloquear la acomodación (lente de +3) se normalizan ambos ángulos o se manifiesta una endotropia básica.
  • Insuficiencia de divergencia: el ángulo de desviación en endo es mayor en visión lejana que en visión cercana.

Tratamiento: refracción bajo cicloplejia para corregir el componente acomodativo y, tras ello, corrección quirúrgica del ángulo residual no acomodativo, que debe medirse al menos en tres ocasiones diferentes para comprobar la estabilidad de la desviación.

Se denomina así a las endotropias que no se modifican en visión cercana ni lejana y suelen manifestarse en el primer año de vida. Las opciones terapéuticas según el ángulo de desviación son:

  • Ángulos menores de 30D: toxina botulínica en ambos rectos medios.
  • Ángulos mayores de 30D de reciente aparición: toxina botulínica y/o cirugía.
  • Ángulos mayores de 30D persistentes 6 meses o asociados a estrabismo vertical o alteración de los músculos oblicuos: cirugía.

    Suele asociarse a síndromes alfabéticos. Tras el tratamiento con toxina botulínica es relativamente común una inversión del estrabismo y la aparición de una ptosis palpebral transitoria que se resuelve sin tratamiento.

La desviación suele estar presente desde una temprana edad, pero gracias al fenómeno de convergencia de acomodación no suele manifestarse hasta los 5-8 años. A diferencia de las endotropias, su aparición tardía y carácter generalmente alternante reducen el riesgo de ambliopías secundarias. Se clasifican en:

  • Exotropia básica: el ángulo de desviación de lejos es igual al de cerca (hasta 10 d.p.).
  • Exceso de divergencia: el ángulo de desviación de lejos es mayor que el de cerca.
  • Pseudoexceso de divergencia: el ángulo de lejos es mayor que el de cerca, pero al disociar o bloquear la acomodación (lente de +3) aumenta el ángulo de desviación en visión cercana.
  • Insuficiencia de convergencia: el ángulo de desviación en exo es mayor en visión cercana que en visión lejana.

Tratamiento: la cirugía es el mejor tratamiento para la exotropia, a excepción de la exoforia por insuficiencia de convergencia, que puede tratarse mediante refracción y ejercicios de acomodación. El ángulo a corregir debe medirse al menos en tres ocasiones diferentes para comprobar la estabilidad de la desviación.

Clínica Aiken

Obstrucción de la vía lagrimal en bebés: diagnóstico y tratamiento precoz

Una preocupación frecuente de los padres es la presencia de epífora o lagrimeo, conjuntivitis de repetición y secreción persistente en los lactantes. La mayoría de los casos se debe a la obstrucción de la vía lagrimal, alteración muy frecuente en la infancia. La causa más frecuente es la imperforación de la válvula de Hasner, en la desembocadura del conducto nasolagrimal en el meato inferior de la cavidad nasal.

La maniobra de Crigler: tratamiento conservador en los primeros meses

En Aiken optamos por un tratamiento inicial conservador durante los primeros seis meses de vida mediante la maniobra de Crigler, con hasta un 95% de eficacia. Esta técnica consiste en colocar un dedo sobre el canto interno del ojo del niño, de manera que queda bloqueado el canalículo común evitando el reflujo al presionar el saco. A continuación, presionando sobre el saco, se desliza el dedo hacia abajo, produciéndose un aumento de la presión hidrostática que se transmite a la porción inferior del conducto nasolagrimal, provocando la ruptura de las obstrucciones localizadas en dicho conducto.

Sondaje de la vía lagrimal: cuándo y cómo se realiza

Hay autores que promueven un tratamiento inicial mediante sondaje de la vía en consulta con anestesia tópica, de forma precoz, lo que supone una menor morbilidad, un tratamiento precoz de la epífora y un índice de éxitos del 95%. Otros autores prefieren esperar al año de edad y realizar el sondaje bajo anestesia general, alegando que se evita tratar una patología que se resuelve espontáneamente en un 96% en el primer año de vida. En Aiken, a partir de los seis meses, si persiste el lagrimeo, realizamos un sondaje de la vía lagrimal bajo anestesia tópica. Si tras un año de tratamiento y dos sondajes infructuosos persiste la epífora, el lagrimeo o las conjuntivitis de repetición, procedemos al sondaje e intubación de la vía lagrimal bajo anestesia general.