Retina y Mácula: enfermedades, diagnóstico y tratamiento especializado en Valencia
Agujero macular: causas, diagnóstico y tratamiento quirúrgico
¿Qué es el agujero macular y por qué se produce?
El ojo está en su mayor parte relleno de una sustancia gelatinosa llamada humor vítreo, que se encuentra firmemente unido a la retina en varios puntos. Con el paso de los años, el humor vítreo envejece, involuciona y se contrae, pudiendo producir una tracción sobre la retina si no se desprende o suelta, siendo el agujero macular una de las consecuencias de este proceso.
La principal causa es la tracción tangencial mantenida y progresiva del vítreo sobre la mácula — un mecanismo puramente físico. Por ello la enfermedad tiene carácter progresivo y tendencia a empeorar si no recibe tratamiento.
Diagnóstico y tratamiento del agujero macular: la vitrectomía
El diagnóstico es sencillo y rápido mediante una tomografía de coherencia óptica (OCT) de la región macular, que permite valorar su dimensión y grado de afectación, factores que influirán en el planteamiento quirúrgico y el pronóstico visual final.
Se puede tratar de forma eficaz, aunque no exenta de riesgos, mediante una intervención quirúrgica llamada vitrectomía.
Degeneración macular asociada a la edad (DMAE): tipos y tratamiento
La degeneración macular asociada a la edad (DMAE) es una enfermedad degenerativa que afecta a la mácula, la zona central de la retina. Es la principal causa de ceguera en mayores de 65 años y se define como una enfermedad multifactorial que se asocia tanto con factores genéticos como ambientales. Esto quiere decir que el riesgo de padecerla depende de nuestra carga genética —que no se puede modificar— y de otros factores que sí lo son, como la dieta, el tabaco o la obesidad.
Existen dos tipos de DMAE: la seca, que es la más frecuente pero más lenta en su progresión, y la húmeda o neovascular. Los síntomas principales son la pérdida de visión central —que dificulta tareas como leer, conducir o reconocer las caras de las personas— y la metamorfopsia (ver las cosas distorsionadas o deformadas).
Tratamiento de la DMAE seca y húmeda
Para la degeneración seca actualmente solo disponemos de suplementos antioxidantes para frenar su evolución. Sin embargo, la húmeda tiene un tratamiento altamente eficaz a base de inyecciones intraoculares del inhibidor del factor vascular endotelial, el principal involucrado en el desarrollo de la enfermedad. Se ha demostrado que cuanto antes se inicie el tratamiento, mejores son los resultados visuales finales en la mayoría de los casos. Por este motivo es tan importante realizar un diagnóstico precoz e instruir a los pacientes de riesgo en el reconocimiento temprano de los síntomas.
Si no se realiza el tratamiento a tiempo se produciría una cicatriz macular que se traduciría en una pérdida de visión central (escotoma) irreversible.
Test genético para la DMAE: conoce tu riesgo antes de que aparezca
Desprendimiento de retina: una urgencia oftalmológica
El ojo tiene por la parte posterior tres capas: la esclerótica (pared más externa de color blanco), la coroides (intermedia, corresponde con la capa vascular) y la retina, que es la más interna y está formada a su vez por 10 capas.
El desprendimiento de retina supone una afectación muy seria que consiste en la separación entre la retina neurosensorial y el epitelio pigmentario —la décima de las capas que la compone— por acúmulo de líquido entre ellas. Esta separación priva o dificulta el riego de la retina al separarse de la coroides, lo que puede suponer una pérdida de agudeza y/o campo visual irreversible. Por este motivo es determinante el tiempo que transcurra entre su inicio y el tratamiento, teniendo en cuenta que a veces los síntomas pueden pasar desapercibidos al principio y cuando se diagnostica puede llevar días o incluso semanas de evolución.
Tipos de desprendimiento de retina
La formación o acumulación del líquido responsable del desprendimiento de retina puede deberse a varias causas:
Desprendimiento regmatógeno: aparición de un desgarro o agujero, normalmente periférico, en la retina. Es el tipo más frecuente y el factor de riesgo más importante es la miopía.
Desprendimiento de retina traccional: ruptura de la retina por tracción del vítreo o aparición de tractos fibrosos anómalos. El ejemplo más típico es el de los diabéticos con retinopatía avanzada.
Desprendimiento de retina exudativo: la filtración o formación de líquido es secundaria a una enfermedad normalmente inflamatoria, vascular o tumoral.
Factores de riesgo del desprendimiento de retina
Los principales factores de riesgo son la edad (más frecuente en mayores de 50 años), la miopía (tener el ojo más grande y la retina adelgazada), la cirugía intraocular previa, los traumatismos y enfermedades como la diabetes.
Síntomas del desprendimiento de retina: cuándo consultar con urgencia
El síntoma principal es la pérdida de una parte del campo visual a modo de cortina o telón, que corresponde con el sector de la retina desprendida y va avanzando con el paso del tiempo, pudiendo llegar a quitar la visión por completo. La pérdida visual será mayor y el pronóstico peor si llega a afectarse la mácula, responsable de la visión fina o de detalle que nos permite leer o reconocer caras.
Muchos pacientes pueden notar previamente la visión de moscas volantes, destellos de luz o ambas, lo que correspondería con la formación de un desgarro y la estimulación (tracción) de la retina. Por este motivo, aunque la visión de moscas volantes suele ser frecuente, se recomienda la revisión y valoración del fondo de ojo ante cualquier síntoma de nueva aparición para descartar alguna lesión de la retina susceptible de tratamiento.
Tratamiento quirúrgico del desprendimiento de retina
Se considera una urgencia y debe tratarse con la menor demora posible. El objetivo consiste en devolver la retina a su posición normal, volviendo a estar pegada al epitelio pigmentario y la coroides. Las principales técnicas quirúrgicas, que pueden realizarse de forma independiente o combinadas, son:
Cerclaje, cirugía extraescleral o scleral buckling: consiste en colocar un implante de silicona alrededor del ojo, justo pasando debajo de los músculos rectos, de forma que se disminuyan las presiones del vítreo sobre la retina y se realice una indentación o presión en la zona de la lesión principal. Se combina con crioterapia (frío en las lesiones), drenaje del líquido e inyección de gas.
Vitrectomía: en líneas generales consiste en la eliminación del gel vítreo para después tratar la retina. En el caso del desprendimiento se requiere la aspiración del líquido subretiniano, tratamiento con láser e intercambio con gas para que tampone y ayude a reponer la retina en su sitio.
Enfermedades genéticas y hereditarias de la retina
Las enfermedades genéticas y hereditarias pueden afectar a cualquier parte del ojo y suelen tener un pronóstico visual comprometido. Las más numerosas y graves son las que afectan a la córnea o a la retina. Pueden ser de carácter hereditario o deberse a mutaciones aisladas, y muchas de estas patologías se manifiestan con la edad.
Una de las más importantes que afectan al polo posterior es la retinosis pigmentaria, y a nivel corneal el queratocono. En la actualidad se está investigando en profundidad en estas enfermedades y el tratamiento es escaso, sobre todo en las que afectan a la retina.
Miodesopsias o moscas volantes: qué son y cuándo preocuparse
Estas opacidades pueden estar presentes desde el nacimiento por impurezas, o ir apareciendo con la edad asociadas al envejecimiento y la deshidratación del vítreo, de forma similar a las arrugas en la piel.
Síntomas de las moscas volantes
Visión de manchas con formas diversas que se desplazan con los movimientos del ojo y pueden tener diferentes formas: pequeños puntos, círculos, líneas, nubes, etc. Cuando son muy abundantes pueden provocar alteraciones o disminución de la agudeza visual según su localización.
Anillo de Weiss: este cuerpo flotante con forma de anillo suele verse cuando el humor vítreo se separa de la parte posterior del ojo.
Diagnóstico de las miodesopsias
Revisión de fondo de ojo bajo dilatación pupilar para valorar el vítreo y la retina en su totalidad, que se puede complementar con una OCT para descartar patología macular asociada o concomitante como membrana epirretiniana o la presencia de síndrome de tracción vítreo-macular.
Factores de riesgo de las moscas volantes
Además de la edad, hay otros factores que predisponen a tener moscas volantes con mayor frecuencia, como la miopía, los traumatismos o las cirugías oculares. En algunos casos pueden aparecer asociadas a enfermedades oculares como las uveítis (inflamación intraocular), los sangrados intraoculares en diabéticos o los desprendimientos de retina. Por eso es tan importante realizar una revisión oftalmológica que incluya el fondo de ojo cuando el paciente experimenta cambios o nuevos síntomas.
Tratamiento de las miodesopsias
No existe un tratamiento efectivo y seguro contra las miodesopsias. Cuando las opacidades son pocas, tras unos meses los pacientes se adaptan a ellas y se anulan en su campo de visión. No obstante, las moscas raramente desaparecen físicamente y se mantienen visibles, en particular al mirar superficies homogéneas como el cielo despejado o paredes blancas y con los contrastes de luz.
En los casos en los que llegue a disminuir la visión o a provocar un problema secundario, se puede plantear una vitrectomía que elimine el gel vítreo y con él las moscas volantes, pero solo en casos individuales que deben valorarse en consulta oftalmológica.
Oclusiones venosas de la retina: trombosis, diagnóstico y tratamiento
Las trombosis se producen cuando hay una parada aguda de la circulación de retorno dentro del ojo, lo que puede provocar inflamación, isquemia o ambas en la retina. En importancia, las trombosis venosas de la retina son el fenómeno vascular más importante después de la retinopatía diabética, y su prevalencia aumenta con la edad, alcanzando cerca de un 5% en mayores de 80 años.
Síntomas y diagnóstico de las oclusiones venosas
Opciones de tratamiento de las oclusiones venosas
Para el tratamiento disponemos de múltiples opciones: desde medicación intraocular altamente eficaz hasta láser argón y, en algunos casos, puede ser necesaria la cirugía mediante vitrectomía.
Síndrome de tracción vítreo-macular y membrana epirretiniana (MER)
El síndrome de tracción vítreo-macular es el resultado del desprendimiento y/o envejecimiento anómalo del vítreo, lo que provoca una alteración de la adhesión entre el vítreo y la retina y, secundariamente, un cambio anatómico de la mácula que puede incluir quistes, edema macular, tracción u otros hallazgos.
El vítreo es el gel que rellena el ojo, cuya composición es en un 98% agua y el 2% restante colágeno y ácido hialurónico principalmente, dispuestos de una forma muy particular para mantener su transparencia. Está íntimamente relacionado con la retina y literalmente «anclado» a ella en algunas zonas como el nervio óptico, la mácula o la zona más periférica y anterior del ojo en los 360º. Por eso los cambios o anomalías del mismo pueden transmitirse y asociar un daño a la retina en distintas zonas.
Asociado o no a estos cambios puede aparecer la membrana epirretiniana macular (MER), resultado de residuos de vítreo que proliferan formando una membrana sobre la mácula en cualquier estadio de desprendimiento del vítreo, alterando su estructura y afectando de forma importante la visión.
Síntomas del síndrome de tracción vítreo-macular
Dependen del estadio de tracción y del grado de afectación de la mácula, provocando mayor o menor pérdida de visión central y metamorfopsia (visión deformada de las cosas), al igual que otras patologías que afectan a la mácula como la degeneración macular, el edema macular o el agujero macular.
Diagnóstico mediante OCT: rápido, sencillo y no invasivo
De forma rápida, sencilla, inocua y no invasiva se puede visualizar la mácula y la interfase entre el vítreo y la retina gracias a la tomografía de coherencia óptica (OCT), analizando el grado de afectación y planificando el seguimiento y tratamiento si se precisa.
Tratamiento del síndrome de tracción vítreo-macular y la MER
Existen dos opciones: una farmacológica mediante la inyección intraocular de plasmina o microplasmina, indicada solo en casos iniciales y especiales que se detectan en consulta; y la segunda mediante vitrectomía, que consiste en la eliminación del vítreo y permite al mismo tiempo eliminar membranas si las hay o tratar otras alteraciones de la retina en el mismo procedimiento, sin suturas y de forma ambulatoria con anestesia local.
Retinopatía diabética: la principal causa de ceguera en edad laboral
Hay dos tipos de diabetes: la tipo I, que suele aparecer antes de los 30-40 años y consiste en la destrucción de las células del páncreas, por lo que requiere tratamiento con insulina desde el inicio; y la tipo II, más compleja, que depende de varios factores, aparece en población más mayor y suele asociarse con otras enfermedades como la hipertensión o el aumento de colesterol. La diabetes tipo II es una pandemia y su prevalencia va en aumento, probablemente debido al aumento de la obesidad, los hábitos sedentarios y la esperanza de vida.
Se calcula que hasta el 30% de los pacientes diabéticos presentan algún grado de retinopatía diabética (RD) y que el 10% padecerán una forma avanzada de la enfermedad, siendo más frecuente en la diabetes tipo II.
¿Cómo afecta la diabetes a la retina?
La retinopatía diabética es una complicación vascular ocular de la diabetes. El edema macular consiste en el acúmulo de líquido en la zona central de la retina —la mácula—, responsable de la visión de detalle (leer, ver caras, etc.). Ambas aparecen por el deterioro lento de la microcirculación del cuerpo, que incluye los vasos del ojo por su pequeño tamaño. Esta afectación de los vasos puede traducirse en dos cosas: una falta de riego o isquemia por el cierre de los vasos de la retina —con aparición de hemorragias, microaneurismas y en un último estadio neovasos patológicos que pueden romperse y provocar hemorragias intraoculares— y una fuga de agua y otras sustancias de los vasos dañados que se acumula en la mácula.
Factores de riesgo de la retinopatía diabética
Los principales factores de riesgo son el tiempo de evolución de la enfermedad, el control glucémico (niveles de hemoglobina glicosilada) y la hipertensión. Otros factores que podrían considerarse potenciadores son el colesterol o los triglicéridos.
Síntomas de la retinopatía diabética: por qué es clave el diagnóstico precoz
En los estadios iniciales puede ser silente y no provocar síntomas, de ahí la importancia de realizar controles del fondo de ojo a los pacientes diabéticos con periodicidad para evitar su progresión y la aparición de secuelas importantes en la visión. Con el tiempo aparecen visión borrosa, manchas flotantes como telas de araña y disminución de la agudeza visual progresiva, hasta llegar a la pérdida completa si no se trata.
Diagnóstico de la retinopatía diabética: OCT y angiografía
Mediante la dilatación pupilar se realiza un examen del fondo de ojo en busca de las alteraciones vasculares descritas. Para el diagnóstico del edema macular es imprescindible la realización de una tomografía de coherencia óptica (OCT), que aporta información detallada del estado de la mácula en segundos y de forma inocua. En ocasiones es necesaria una angiografía para detectar el alcance de los daños e instaurar el tratamiento más adecuado.
Tratamiento de la retinopatía diabética y el edema macular
El tratamiento ha cambiado mucho y disponemos de opciones eficaces que pueden instaurarse solas o asociadas en función de las necesidades del paciente. Es fundamental que al mismo tiempo exista un buen control de la enfermedad de base y de los factores de riesgo para que los resultados sean los esperados. Las principales opciones son:
- Fotocoagulación con láser de las zonas dañadas de la retina para evitar la progresión.
- Inyección de medicamentos intraoculares que ayudan a controlar la enfermedad y bloquean los principales factores implicados en su aparición: inhibidores del factor vascular endotelial (VEGF) y antiinflamatorios (corticoides).
- Vitrectomía: a veces es necesario realizar una cirugía que consiste en extraer el gel del interior del ojo en caso de que aparezcan complicaciones avanzadas como hemorragias o desprendimiento de retina.
Uveítis: inflamación ocular interna, causas y tratamiento
En general se define como la inflamación de la úvea, que es la capa intermedia del ojo entre la esclerótica y la retina, principalmente compuesta por vasos sanguíneos y melanina. Está dividida en 3 partes de adelante a atrás: iris, cuerpo ciliar y coroides. Según cuál de estas estructuras se afecte, hablamos de uveítis anteriores (iris), intermedias (cuerpo ciliar), posteriores (coroides) o panuveítis (si se afectan todas las capas). Por cercanía también pueden afectarse estructuras adyacentes como la córnea, el gel vítreo o la retina.
Las uveítis suelen asociarse o ser secundarias a enfermedades sistémicas como la artritis reumatoide o la esclerosis múltiple, entre muchas otras, o a infecciones como los herpes o la sífilis, por lo que su diagnóstico puede ser complejo.
Síntomas de la uveítis
Los síntomas son variados dependiendo de la parte de la úvea que se afecte, pero destacan: alteración visual (desde visión borrosa o de moscas hasta disminución importante de la agudeza visual), dolor ocular, ojo rojo y fotosensibilidad. Pueden asociar un gran número de complicaciones, tanto por sí mismas como derivadas del tratamiento, como glaucoma, catarata, desprendimiento de retina o hemorragias.
Diagnóstico de la uveítis: exploración completa y pruebas complementarias
Se debe realizar una exploración exhaustiva del ojo desde la parte anterior a la posterior mediante la dilatación de la pupila, en busca de signos de inflamación que orienten al diagnóstico y origen. El signo más característico se llama Tyndall y es la visión de las células inflamatorias en el ojo.
Se realizarán después pruebas complementarias: generales, en búsqueda de la asociación con alguna enfermedad sistémica (analíticas, radiografías o resonancia magnética nuclear); y locales, para valorar el alcance de la inflamación, destacando la OCT para análisis de la mácula, vítreo y coroides, y la angiografía fluoresceínica para descartar problemas de circulación y afectación de los vasos sanguíneos de la retina.
Vitrectomía: microcirugía ocular sin suturas para tratar la retina
¿Qué es la vitrectomía?
Es una técnica de microcirugía ocular sin suturas cuyo objetivo principal es extraer el vítreo, el gel que rellena la cavidad posterior del ojo. Ello permite el tratamiento directo del mismo cuando por pérdida de transparencia afecta la visión, y/o acceder a la retina y la coroides, que son las estructuras más profundas del ojo.
¿Cuándo está indicada la vitrectomía?
Este procedimiento permite tratar diversas enfermedades de la retina, previniendo en algunos casos y mejorando en otros la agudeza visual de forma satisfactoria. Las indicaciones más frecuentes son:
- Desprendimiento de retina.
- Complicaciones asociadas a la diabetes (hemorragia vítrea, desprendimiento de retina o edema macular) y a la alta miopía.
- Patología macular: agujero macular, membranas epirretinianas, síndromes de tracción vítreo-retiniana.
- Problemas asociados a infecciones o inflamaciones oculares (uveítis).
- Después de traumatismos o por la presencia de cuerpos extraños intraoculares.
¿En qué consiste la vitrectomía? El procedimiento paso a paso
Es una cirugía que se realiza con anestesia local y de forma ambulatoria. Técnicamente, en la mayoría de los casos se necesitan 3 vías de acceso de pequeño tamaño (no requieren puntos al terminar): una para la luz, otra es una vía de infusión que mantiene la presión constante del ojo para poder trabajar, y una tercera para el instrumento necesario en cada momento (vitreotomo que corta y aspira el vítreo, pinzas, tijeras, láser, etc.).
Ya que el vítreo no se regenera, es sustituido por gas, líquido o aceite de silicona según las necesidades en el momento de la cirugía. Puede realizarse de forma aislada o combinada con otras técnicas quirúrgicas como la extracción de catarata.
Antes y después de la vitrectomía: preparación y recuperación
Al igual que en otros procedimientos quirúrgicos, antes de la vitrectomía deben realizarse las pruebas necesarias para evaluar el problema y planificar la cirugía, minimizando riesgos y optimizando resultados. Entre las pruebas más frecuentes se encuentran la tomografía de coherencia óptica, la retinografía y la angiografía.
Antes y después de la cirugía se administrarán gotas o pomadas en el ojo. Las limitaciones postoperatorias son principalmente físicas, no debiéndose realizar esfuerzos, y en algunos casos se requiere mantener una postura concreta para aumentar las garantías y potenciar el resultado de la cirugía.